La sanidad en España (1960-2025)
La sanidad en España: evolución,
organización y retos (1960-2025)
Mª del Mar Fernández Outeiral
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)
Introducción
Este es un artículo de análisis amplio y reflexivo. No pretende ofrecer respuestas rápidas ni conclusiones simplistas, sino contexto, datos y una visión de conjunto que permita comprender la sanidad española más allá de la inmediatez. Forma parte de la siguiente trilogía:
Vivienda: La vivienda: un problema mal entendido
Sanidad: (este artículo)
Jubilación: Los jubilados: ¿nueva clase privilegiada o chivo expiatorio mediático?
Por qué mirar atrás para entender el
presente
La sanidad constituye uno de los pilares esenciales
del Estado social moderno. No solo porque protege la salud individual y
colectiva, sino porque refleja, quizá mejor que ningún otro sistema público, el
grado de cohesión, equidad y madurez institucional de una sociedad. En España,
el sistema sanitario ha experimentado, en apenas seis décadas, una
transformación profunda que conviene analizar con perspectiva histórica para
comprender su configuración actual y los debates que hoy lo rodean.
En el contexto contemporáneo existe una tendencia
creciente a opinar sobre la sanidad desde la inmediatez: listas de espera,
saturación asistencial, falta de profesionales o desigualdades territoriales.
Sin embargo, estas valoraciones suelen hacerse sin atender al proceso histórico
que ha dado forma al sistema, a las decisiones estructurales adoptadas en
distintos momentos ni a los condicionantes demográficos, económicos y
organizativos que lo atraviesan. Sin ese contexto, el análisis se empobrece y
el debate se polariza.
El objetivo de este artículo es, precisamente,
aportar ese marco de comprensión. En primer lugar, se describe la evolución del
sistema sanitario español desde sus formas iniciales, fragmentadas y no
universales, hasta la configuración del actual Sistema Nacional de Salud. En
segundo término, se explica su organización presente, con especial atención al
reparto de competencias entre el Estado y las comunidades autónomas.
Finalmente, se analizan algunos de sus resultados mediante datos e indicadores
comparables, que permiten evaluar fortalezas, limitaciones y diferencias
territoriales sin recurrir a juicios preconcebidos.
Este texto se plantea desde una posición
explícitamente neutral y no ideológica. No pretende defender modelos políticos
ni proponer reformas concretas, sino ofrecer un análisis técnico-histórico
basado en hechos, marcos legales y datos objetivos. La intención es contribuir
a una comprensión más serena e informada de la sanidad española, condición
indispensable para cualquier reflexión rigurosa sobre su presente y su futuro.
1. La sanidad antes del sistema nacional
(hasta los años 60)
Un modelo fragmentado y desigual
Hasta bien entrada la segunda mitad del siglo XX, la
atención sanitaria en España no respondía a un sistema público integrado
ni universal. Se trataba, más bien, de un entramado heterogéneo de recursos
asistenciales cuya cobertura dependía de la situación laboral, económica y
territorial de cada persona.
El eje principal de la asistencia recaía en tres
pilares diferenciados. Por un lado, la beneficencia pública, gestionada en gran
medida por ayuntamientos, diputaciones y entidades de carácter religioso o
caritativo, destinada a las personas sin recursos. Su alcance era limitado, con
medios escasos y una orientación más asistencial que preventiva. Por otro, las
mutualidades laborales, vinculadas a determinados sectores productivos, que
ofrecían cobertura sanitaria a los trabajadores afiliados y a sus familias,
dejando fuera a amplios segmentos de la población. Finalmente, existía un
ámbito privado, accesible únicamente para quienes podían asumir el coste de
seguros o atención médica directa.
El acceso a la sanidad estaba, por tanto,
condicionado de forma clara por el empleo, la renta y el lugar de residencia.
No se trataba de un derecho ciudadano, sino de una prestación ligada a
circunstancias concretas. Quienes carecían de trabajo estable o vivían en
entornos rurales alejados de los núcleos urbanos encontraban mayores
dificultades para recibir atención continuada y especializada. Las diferencias
entre el campo y la ciudad eran notables, tanto en disponibilidad de
profesionales como en infraestructuras sanitarias, y estas desigualdades se
acentuaban entre distintas regiones del país.
El papel del Estado en materia de salud pública era
limitado y fundamentalmente reactivo. La intervención se centraba en el control
de epidemias, la sanidad ambiental básica y algunas campañas de higiene, sin
una planificación sanitaria integral ni una red asistencial homogénea. La
prevención, la atención primaria estructurada y la coordinación entre niveles
asistenciales eran conceptos todavía incipientes.
Este modelo fragmentado, desigual y condicionado
sentó, precisamente, las bases de la necesidad de una reforma profunda. La
progresiva industrialización, los cambios sociales y el aumento de las
expectativas de la población pusieron de manifiesto las carencias de un sistema
que no garantizaba una atención sanitaria equitativa ni universal, preparando
el terreno para las transformaciones que comenzarían a gestarse a partir de los
años sesenta.
2. Los años 60–70: el germen de la
sanidad moderna
De la beneficencia a la cobertura social
A partir de la década de 1960 comienza en España
un proceso de transformación progresiva del modelo sanitario, impulsado por
cambios económicos, sociales y demográficos que hacían cada vez más evidente la
insuficiencia del sistema asistencial heredado. No se trata aún de una sanidad
universal, pero sí del inicio de una transición decisiva: del modelo de
beneficencia y protección fragmentaria hacia una cobertura social más amplia y
estructurada.
Un hito fundamental de este periodo es la Ley de
Bases de la Seguridad Social de 1963, que sienta las bases para la
unificación y reorganización de las prestaciones sociales, incluida la
asistencia sanitaria. Aunque la cobertura seguía vinculada al trabajo y a la
cotización, esta ley permitió ampliar de forma significativa el número de personas
protegidas y avanzar hacia una mayor homogeneización de las prestaciones,
superando parcialmente la dispersión de mutualidades y sistemas previos.
Durante estos años se produce una extensión
progresiva de la asistencia sanitaria a colectivos que hasta entonces quedaban
fuera o mal atendidos. El crecimiento del empleo industrial, la urbanización
acelerada y el aumento de la población afiliada a la Seguridad Social favorecen
una mayor demanda y, al mismo tiempo, una mayor oferta de servicios sanitarios.
La atención médica deja de ser, para amplios sectores de la población, una
prestación excepcional ligada a la beneficencia y comienza a percibirse como un
componente estable de la protección social.
Paralelamente, se impulsa una mejora notable de las
infraestructuras hospitalarias. Se construyen nuevos hospitales, se amplían los
existentes y se modernizan equipamientos, especialmente en las grandes áreas
urbanas. Aunque persisten desigualdades territoriales, este periodo marca un
salto cualitativo en la capacidad asistencial del sistema y en la
profesionalización de la medicina hospitalaria.
Asimismo, se dan los primeros pasos hacia la
configuración de una red pública más organizada. Empieza a consolidarse la idea
de planificación sanitaria, de jerarquización de niveles asistenciales y de
coordinación entre servicios, aunque todavía de forma incompleta. La salud
pública y la prevención comienzan a ganar presencia en el discurso
institucional, anticipando cambios más profundos.
La idea clave de esta etapa es que la sanidad
universal no surge de forma súbita ni por una decisión aislada, sino como
resultado de una evolución gradual. Los avances de los años sesenta y setenta
crean el sustrato normativo, organizativo y social que hará posible, años
después, la instauración de un sistema sanitario verdaderamente universal.
3. 1986: la creación del Sistema
Nacional de Salud (SNS)
El cambio estructural
La aprobación de la Ley General de Sanidad en
1986 marca un punto de inflexión decisivo en la historia sanitaria de España.
Con esta norma se produce el verdadero cambio estructural: la sanidad deja de
estar vinculada de forma predominante al empleo y a la cotización para
configurarse como un derecho de ciudadanía, integrado en un sistema público de
alcance nacional.
La ley consolida un modelo inspirado en los grandes
sistemas sanitarios europeos de posguerra, aunque adaptado a la realidad
institucional y territorial del país. Su aportación esencial no es solo
jurídica, sino conceptual: redefine la salud como un bien público que debe ser
garantizado por los poderes públicos en condiciones de igualdad efectiva.
Entre los principios fundamentales que introduce el
nuevo sistema destacan, en primer lugar, la universalidad, entendida
como el acceso a la atención sanitaria para toda la población, con
independencia de su situación laboral o económica. Este principio rompe
definitivamente con la lógica asistencial previa y sitúa a la sanidad en el
núcleo del Estado social.
En segundo término, la financiación vía impuestos
sustituye progresivamente al modelo basado en cotizaciones, reforzando el
carácter solidario del sistema y permitiendo una redistribución más equitativa
de los recursos. Este cambio resulta clave para garantizar la sostenibilidad de
la cobertura universal y para desligar el derecho a la salud de la condición de
trabajador activo.
La equidad se establece como criterio rector
del sistema, tanto en el acceso a los servicios como en la asignación de
recursos. No se trata únicamente de ofrecer la misma prestación a todos, sino
de corregir desigualdades previas y asegurar que las necesidades sanitarias
sean atendidas con independencia del territorio o la posición social.
Un elemento central del nuevo modelo es la Atención
Primaria como eje del sistema. Frente a un enfoque predominantemente
hospitalario, la Ley General de Sanidad apuesta por una red de atención
cercana, continuada y orientada a la prevención, la promoción de la salud y el
seguimiento integral del paciente. Este enfoque pretende mejorar la eficiencia
del sistema y fortalecer el vínculo entre la sanidad y la comunidad.
En términos comparativos, el Sistema Nacional de
Salud español se alinea con los modelos de tipo Beveridge presentes en varios
países europeos, caracterizados por la financiación pública, la cobertura
universal y una fuerte planificación estatal. A diferencia de otros sistemas
basados en seguros obligatorios, el modelo español refuerza el papel del sector
público como garante último del derecho a la salud, sin excluir la coexistencia
de un ámbito privado complementario.
Con la Ley General de Sanidad de 1986 no se cierra
un proceso, sino que se inaugura una nueva etapa. El SNS nace como una
arquitectura común que, en los años siguientes, se desarrollará y adaptará a
través de la descentralización y de las reformas organizativas posteriores.
Pero su creación supone, sin duda, el momento en que la sanidad pública
española adquiere una identidad moderna, coherente y comparable a la de los
principales sistemas sanitarios europeos.
4. La descentralización sanitaria: del
modelo central al autonómico
El reparto de competencias
Tras la creación del Sistema Nacional de Salud, uno
de los procesos más determinantes para su configuración actual fue la
descentralización sanitaria. Este proceso, desarrollado de forma gradual a lo
largo de las décadas posteriores, trasladó el centro operativo del sistema
desde un modelo predominantemente centralizado hacia una estructura gestionada
por las comunidades autónomas, en coherencia con el Estado de las autonomías
establecido en España.
El nuevo marco no supuso la fragmentación jurídica
del sistema, sino una redistribución funcional de responsabilidades. El Estado
mantuvo un conjunto de competencias consideradas esenciales para garantizar la
cohesión y la igualdad básica del sistema. Entre ellas se encuentran la legislación
sanitaria básica, que define los derechos, deberes y garantías comunes de
toda la ciudadanía; la coordinación general del sistema, orientada a
asegurar la interoperabilidad y la cooperación entre territorios; la sanidad
exterior, vinculada al control de riesgos internacionales y fronterizos; y
la política farmacéutica, que incluye la autorización, financiación y
regulación de medicamentos y productos sanitarios.
Por su parte, las comunidades autónomas asumieron la
gestión directa de los servicios sanitarios. Esto implica la organización y
administración de la red asistencial, la contratación y gestión del
personal sanitario, la planificación de recursos e infraestructuras
en su territorio y la elaboración y ejecución de los presupuestos sanitarios
autonómicos. En la práctica, cada comunidad pasó a gestionar su propio
servicio de salud, adaptando el marco común a sus características demográficas,
geográficas y organizativas.
Este reparto de competencias dio lugar a un sistema
con una arquitectura singular: formalmente único, pero operativamente plural.
Todos los ciudadanos están amparados por los mismos principios generales del
Sistema Nacional de Salud, pero la forma concreta en que se prestan los
servicios, se asignan los recursos o se organizan los dispositivos
asistenciales puede variar de una comunidad a otra.
La descentralización permitió una mayor proximidad
en la toma de decisiones y una capacidad de adaptación más ajustada a las
necesidades locales. Al mismo tiempo, introdujo nuevos desafíos en términos de
coordinación, homogeneidad y equidad territorial. Desde este momento, el
análisis del sistema sanitario español exige tener en cuenta no solo su marco
legal común, sino también la diversidad de modelos de gestión que conviven bajo
esa estructura compartida.
5. Diecisiete sistemas sanitarios:
similitudes y diferencias
La sanidad según el territorio
La descentralización sanitaria ha dado lugar, en la
práctica, a una realidad compleja: bajo el paraguas común del Sistema Nacional
de Salud conviven diecisiete servicios sanitarios autonómicos, con una
estructura normativa compartida, pero con resultados y dinámicas diversas. En España,
esta pluralidad no implica la existencia de modelos sanitarios radicalmente
distintos, pero sí introduce variaciones significativas en la forma en que se
gestionan los recursos y se prestan los servicios.
La estructura básica es común en todo el territorio:
financiación pública, cobertura universal, cartera de servicios homogénea y una
organización articulada en Atención Primaria, atención especializada y
hospitalaria. Sin embargo, los resultados no son uniformes. Las diferencias
territoriales se manifiestan con claridad en varios indicadores clave que
afectan directamente a la experiencia del ciudadano y al funcionamiento del
sistema.
Uno de los factores más determinantes es la inversión
sanitaria per cápita. Las comunidades autónomas presentan niveles de gasto
por habitante distintos, condicionados por su capacidad presupuestaria, su
estructura demográfica y sus prioridades políticas. Estas diferencias influyen
en la dotación de infraestructuras, en la disponibilidad de tecnología
sanitaria y en la capacidad de respuesta del sistema.
La dotación de personal sanitario es otro
elemento crítico. La ratio de médicos y, especialmente, de enfermeras por
habitante varía entre territorios, afectando tanto a la carga asistencial como
a la calidad percibida de la atención. Estas diferencias se hacen más visibles
en Atención Primaria y en determinadas especialidades hospitalarias, donde los
déficits de personal tienen un impacto directo en la accesibilidad y la
continuidad asistencial.
Los tiempos de espera, tanto para
intervenciones quirúrgicas como para pruebas diagnósticas y consultas
especializadas, constituyen uno de los indicadores más sensibles de esta
diversidad territorial. Aunque las listas de espera son un fenómeno común en
todos los sistemas públicos de salud, su magnitud y evolución difieren entre
comunidades, reflejando desigualdades en la organización interna, la
disponibilidad de recursos y el uso de fórmulas complementarias de gestión.
Asimismo, el peso de la sanidad concertada
—la colaboración con centros privados financiados con fondos públicos— no es
homogéneo. Algunas comunidades recurren de forma más intensiva a este modelo
para absorber demanda asistencial o reducir listas de espera, mientras que
otras mantienen un predominio más marcado de la provisión pública directa. Esta
diferencia no altera el carácter público del sistema, pero sí introduce matices
relevantes en su funcionamiento cotidiano.
Indicadores
comparables del sistema sanitario
Para analizar
las diferencias territoriales dentro del Sistema Nacional de Salud es necesario
recurrir a indicadores homogéneos, que permitan comparar realidades distintas
sin distorsiones metodológicas. Entre los más utilizados destacan los
siguientes:
Gasto
sanitario por habitante
Mide la inversión pública en sanidad por persona y año en cada comunidad
autónoma. Es un indicador clave para evaluar el esfuerzo presupuestario y la
capacidad potencial del sistema, aunque no refleja por sí solo la eficiencia ni
la calidad de la gestión. Diferencias sostenidas en este indicador suelen
traducirse en desigualdades en infraestructuras, personal y tiempos de
respuesta.
Médicos
por 1.000 habitantes
Refleja la disponibilidad de facultativos en relación con la población
atendida. Este indicador permite aproximarse a la accesibilidad médica y a la
carga asistencial, especialmente en Atención Primaria y determinadas
especialidades hospitalarias. No obstante, debe interpretarse teniendo en
cuenta la distribución por niveles asistenciales y territorios.
Enfermeras
por 1.000 habitantes
Considerado uno de los indicadores más sensibles del funcionamiento del
sistema. La ratio de enfermería influye directamente en la continuidad de
cuidados, la seguridad del paciente y la calidad asistencial. Las diferencias
entre comunidades en este ámbito son especialmente relevantes y tienen impacto
tanto en el ámbito hospitalario como comunitario.
Camas
hospitalarias por 1.000 habitantes
Mide la capacidad estructural del sistema hospitalario. Aunque una mayor
disponibilidad de camas no garantiza por sí misma una mejor atención, ratios
muy bajas pueden generar saturación en periodos de alta demanda. Su
interpretación debe hacerse en conjunto con otros factores, como la atención
domiciliaria, la cirugía ambulatoria y la duración media de las estancias.
Tiempo
medio en listas de espera quirúrgicas
Es uno de los indicadores más visibles para la ciudadanía y uno de los más
complejos de interpretar. Refleja la capacidad del sistema para dar respuesta a
procedimientos programados, pero está condicionado por criterios de
priorización clínica, organización interna y recursos disponibles. Las
diferencias territoriales en este ámbito suelen concentrar buena parte del
debate público.
La coexistencia de estos indicadores muestra con
claridad que el sistema sanitario español es, al mismo tiempo, uno y múltiple.
La igualdad en derechos convive con una diversidad en resultados que plantea
interrogantes sobre la cohesión territorial y la equidad efectiva del sistema,
y que obliga a analizar la sanidad no solo como un marco legal común, sino como
un conjunto de realidades operativas diferenciadas.
(Ver tabla del Anexo 1)
6. Atención Primaria: columna vertebral
y punto crítico
De fortaleza del sistema a eslabón
tensionado
Desde su configuración en el marco del Sistema
Nacional de Salud, la Atención Primaria fue concebida como la auténtica columna
vertebral del sistema sanitario en España. Su función original no se
limitaba a actuar como puerta de entrada al sistema, sino que aspiraba a
ofrecer una atención integral, continuada y cercana, capaz de abordar la
mayoría de los problemas de salud de la población, coordinar la atención
especializada y desarrollar tareas esenciales de prevención y promoción de la
salud.
El modelo se articuló en torno a equipos
multidisciplinares, con el médico de familia y la enfermería comunitaria como
figuras centrales, y con una asignación estable de población a cada
profesional. Esta estructura permitía el conocimiento longitudinal del
paciente, un seguimiento clínico más eficaz y una utilización racional de los
recursos hospitalarios. Durante años, este enfoque situó a la Atención Primaria
española como una de las mejor valoradas en el contexto europeo.
Con el paso del tiempo, sin embargo, este nivel
asistencial ha ido acumulando tensiones crecientes. Uno de los factores más
relevantes es el tamaño de los cupos de pacientes asignados y el tiempo
disponible por consulta. El aumento de la demanda asistencial, unido a
plantillas ajustadas y a una planificación insuficiente de recursos humanos, ha
reducido de forma progresiva el tiempo efectivo de atención por paciente,
afectando a la capacidad resolutiva y al seguimiento adecuado de los casos
complejos y crónicos.
A ello se suma una carga burocrática creciente,
que consume una parte significativa del tiempo de los profesionales. La gestión
de bajas laborales, informes administrativos, prescripciones y trámites no
clínicos ha desplazado, en muchos casos, el foco asistencial, sin que ello haya
ido acompañado de una simplificación administrativa equivalente.
Las diferencias territoriales en la situación
de la Atención Primaria son notables. Existen comunidades con mayores ratios de
profesionales por habitante y mejor dotación de recursos, mientras que otras
presentan cupos más elevados, mayor rotación de personal o dificultades para
cubrir plazas, especialmente en zonas rurales o de difícil cobertura. Estas
desigualdades influyen directamente en la accesibilidad y en la calidad de la
atención prestada.
La presión sobre la Atención Primaria tiene una relación
directa con la saturación hospitalaria. Cuando este primer nivel
asistencial pierde capacidad de resolución, aumenta la derivación a la atención
especializada y a los servicios de urgencias, generando un efecto en cascada
sobre el conjunto del sistema. De este modo, las tensiones en Atención Primaria
no pueden entenderse como un problema aislado, sino como un elemento central en
el equilibrio global del sistema sanitario.
El cuello de botella del sistema
A la luz de los indicadores disponibles y de la
experiencia acumulada en las últimas décadas, puede afirmarse que uno de los
principales cuellos de botella de la Atención Primaria en España es la insuficiente
disponibilidad de profesionales sanitarios, especialmente médicos de
familia y personal de enfermería. Esta carencia no es coyuntural ni atribuible
a un único factor, sino el resultado de decisiones acumuladas en planificación
de recursos humanos, demografía profesional y organización del sistema.
El déficit relativo de profesionales se traduce en
cupos elevados, menor tiempo por paciente y una mayor presión asistencial, lo
que reduce la capacidad resolutiva de la Atención Primaria y refuerza su
función meramente derivadora. En este contexto, la falta de médicos y
enfermeras no actúa solo como un problema cuantitativo, sino como un factor
estructural que condiciona el funcionamiento del conjunto del sistema
sanitario.
Desde un punto de vista técnico, este diagnóstico
abre la puerta a reflexionar sobre medidas de acción inmediata, ya
ensayadas —con distintos matices— en países con sistemas sanitarios más
robustos o con problemas similares de cobertura profesional. Estas medidas no
sustituyen a reformas de largo plazo, pero pueden aliviar tensiones críticas a
corto y medio plazo.
Posibles líneas de acción inmediata
(enfoque comparado)
1. Vinculación de becas públicas a
compromisos temporales de servicio
Una de las medidas más extendidas en sistemas
avanzados consiste en ligar las becas públicas de formación sanitaria
—tanto en estudios de medicina como de enfermería— a un compromiso de
prestación de servicios durante un número determinado de años en el sistema
público del país que financia dicha formación.
Este modelo, aplicado con variantes en países como Canadá,
Australia o Noruega, no se plantea como una obligación
coercitiva, sino como una forma de corresponsabilidad: el Estado financia una
formación costosa y altamente especializada, y el profesional devuelve esa
inversión mediante un periodo limitado de servicio público, especialmente en
Atención Primaria o en zonas de difícil cobertura.
2. Incentivos específicos para Atención
Primaria y áreas deficitarias
Más allá del salario base, diversos sistemas
sanitarios han implantado incentivos diferenciados para atraer y retener
profesionales en Atención Primaria. Estos incentivos pueden ser económicos,
pero también organizativos: reducción de cupos, mayor autonomía clínica,
estabilidad contractual o facilidades para la conciliación.
En países como Francia o Reino Unido,
se han desarrollado programas específicos para reforzar la medicina general y
comunitaria, reconociendo que la competencia con otras especialidades
hospitalarias no puede abordarse únicamente desde el mercado laboral
convencional.
3. Reforzamiento del papel de la
enfermería comunitaria
Otro enfoque aplicado en sistemas avanzados es la ampliación
efectiva de competencias de enfermería, especialmente en el ámbito
comunitario y crónico. Países como Países Bajos o Suecia han
avanzado en modelos donde la enfermería asume un papel más autónomo en el
seguimiento de pacientes, educación sanitaria y gestión de procesos,
descargando de forma real a la medicina de familia.
4. Planificación plurianual obligatoria
de recursos humanos
Finalmente, varios sistemas sanitarios han
incorporado mecanismos de planificación a largo plazo que obligan a
ajustar el número de plazas formativas, contratos y jubilaciones previstas con
horizontes temporales amplios (10–15 años). Este enfoque, aplicado de forma
sistemática en países como Alemania, reduce los desajustes cíclicos
entre oferta y demanda de profesionales.
Estas posibles líneas de actuación no constituyen un
programa cerrado ni una reivindicación sectorial, sino ejemplos de respuestas
técnicas a un problema estructural compartido por muchos sistemas
sanitarios. En el caso español, cualquier estrategia destinada a reforzar la
Atención Primaria pasa necesariamente por abordar, de forma realista y
sostenida, la disponibilidad y la organización del capital humano sanitario,
sin el cual el diseño del sistema pierde eficacia operativa.
7. Recursos humanos: médicos, enfermeras
y profesionales sanitarios
El factor humano del sistema
Más allá del papel específico de la Atención
Primaria, analizado en el apartado anterior, el funcionamiento efectivo del
sistema sanitario depende de un elemento transversal que afecta a todos los
niveles asistenciales: los recursos humanos. En España, la cuestión de médicos,
enfermeras y otros profesionales sanitarios se ha convertido en uno de los ejes
críticos para entender las tensiones actuales del sistema, tanto en Atención
Primaria como en la atención especializada y hospitalaria.
La formación de profesionales sanitarios y su
planificación a largo plazo constituye un proceso complejo, con plazos
necesariamente extensos. En el caso de la medicina, el sistema de formación
especializada mediante el MIR ha sido, durante décadas, un referente de calidad
y homogeneidad. Sin embargo, su capacidad de adaptación a cambios demográficos,
jubilaciones previstas y nuevas necesidades asistenciales ha mostrado
limitaciones. La apertura o reducción de plazas formativas tiene efectos
diferidos en el tiempo, lo que dificulta corregir desajustes estructurales con
rapidez. En enfermería, aunque los tiempos formativos son más cortos, se han
producido también desfases entre el número de titulados y la capacidad real de
absorción del sistema público.
Uno de los efectos visibles de esta planificación
imperfecta es el déficit de profesionales en determinadas especialidades,
especialmente en medicina de familia, pediatría de Atención Primaria y algunas
áreas hospitalarias. Estas carencias no se distribuyen de forma homogénea, sino
que afectan con mayor intensidad a zonas rurales, áreas de difícil cobertura y
comunidades con menor capacidad de atracción profesional. El problema no es
únicamente cuantitativo, sino también de distribución y adecuación a las necesidades
reales del sistema.
A este escenario se suma el envejecimiento
progresivo de las plantillas sanitarias. Un porcentaje significativo de
médicos y enfermeras se aproxima a la edad de jubilación, lo que anticipa un
relevo generacional de gran magnitud en los próximos años. Si este proceso no
se acompaña de una planificación anticipada y coordinada, existe el riesgo de
que las salidas del sistema superen a las incorporaciones, agravando los
déficits ya existentes.
Otro factor relevante es la movilidad
interautonómica y la emigración profesional. La descentralización sanitaria
ha generado condiciones laborales y organizativas diversas entre comunidades,
lo que favorece el desplazamiento de profesionales hacia territorios con
mejores condiciones retributivas, contractuales o de conciliación. Paralelamente,
una parte de los profesionales formados en el sistema español opta por ejercer
en otros países, atraída por salarios más altos, mayor reconocimiento
profesional o entornos laborales menos tensionados. Este fenómeno supone una
pérdida neta de capital humano en cuya formación ha invertido el propio sistema
público.
Esquema breve de referencia
- Ratio
de médicos y enfermeras por habitante: indicador
clave para evaluar la capacidad asistencial y la carga de trabajo, como
hemos visto más arriba.
- Comparativa
con la media europea: utilizada de forma
contextual, muestra que España presenta ratios de médicos relativamente
elevadas en términos globales, pero un déficit estructural en enfermería
respecto a los países más avanzados, con implicaciones directas en la
calidad y continuidad de los cuidados.
En conjunto, los recursos humanos constituyen el
verdadero factor limitante del sistema sanitario. Su formación, distribución y
retención no pueden abordarse como variables aisladas, sino como parte de una
estrategia de largo plazo que condiciona, de manera decisiva, la sostenibilidad
y el rendimiento del sistema en su conjunto.
8. La ceguera institucional en la planificación sanitaria
Llegados a este punto del análisis, resulta legítimo formular una pregunta incómoda pero necesaria: ¿cómo es posible que tensiones tan previsibles en el sistema sanitario no hayan sido anticipadas ni corregidas con suficiente antelación por las estructuras responsables de su planificación?
El envejecimiento poblacional, la jubilación progresiva de amplias cohortes de profesionales sanitarios, el déficit estructural de enfermería o la sobrecarga creciente de la Atención Primaria no son fenómenos sobrevenidos ni inesperados. Se trata de tendencias conocidas, medibles y proyectables a medio y largo plazo, ampliamente documentadas en informes nacionales e internacionales.
En este contexto, emerge un elemento clave del funcionamiento institucional: el papel de los cuerpos superiores de la Administración sanitaria y de los servicios técnicos cualificados encargados de la planificación, la previsión y el asesoramiento estratégico. No se trata de cargos políticos sujetos al ciclo electoral, sino de profesionales estables, con formación especializada y responsabilidad directa en el gobierno efectivo del sistema.
La función de estos cuerpos no se limita a la tramitación procedimental, sino que incluye —o debería incluir— la anticipación de escenarios, la identificación temprana de riesgos y la formulación de propuestas técnicas viables que permitan corregir desviaciones antes de que se conviertan en crisis visibles.
Cuando esa función no se ejerce de forma efectiva, solo caben tres explicaciones: una deficiente comprensión del problema, una incompetencia técnica en la proyección de escenarios o una inhibición consciente ante decisiones que podían resultar incómodas en el plano político o administrativo. Sea cual sea la causa, el resultado es el mismo: deterioro progresivo del sistema y traslado del coste a los profesionales y a los ciudadanos.
El marco normativo de la función pública sanitaria proclama principios como la profesionalidad, la objetividad y el servicio al interés general. Sin embargo, en la práctica, tiende a premiar la obediencia pasiva y la seguridad procedimental, mientras desincentiva la iniciativa técnica, las advertencias tempranas o los informes que cuestionan decisiones ya adoptadas.
Esta dinámica no siempre vulnera formalmente la legalidad, pero vacía de contenido el principio de buena administración y convierte a la alta función pública sanitaria en un aparato defensivo, más orientado a evitar responsabilidades internas que a garantizar el gobierno efectivo del sistema.
En este punto se abren dos escenarios igualmente problemáticos. Si el marco normativo y organizativo penaliza de hecho la iniciativa técnica y no exige responsabilidad alguna por la inacción cualificada, entonces el problema es estructural y requiere reforma. Si, por el contrario, el marco permite actuar y son las decisiones políticas las que bloquean sistemáticamente las propuestas técnicas, entonces la responsabilidad no puede diluirse en la cadena jerárquica.
En ambos casos, resulta evidente que la neutralidad no puede confundirse con el silencio. La lealtad institucional no es obediencia ciega, sino compromiso con el interés general y con la legalidad material. Cuando la previsión falla de manera sistemática en un sistema tan crítico como el sanitario, el problema deja de ser coyuntural y pasa a ser institucional.
9. Factores estructurales que presionan
la sanidad actual
Más allá de la gestión política
El análisis de la situación actual del sistema
sanitario en España no puede limitarse a decisiones de gestión concretas
ni a ciclos políticos determinados. Existen una serie de factores
estructurales, comunes a la mayoría de los países desarrollados, que
ejercen una presión creciente y sostenida sobre los sistemas de salud, con
independencia del modelo organizativo o del signo de los gobiernos.
Uno de los elementos más determinantes es el envejecimiento
poblacional. El aumento de la esperanza de vida constituye un éxito
sanitario y social, pero implica también una mayor prevalencia de patologías
asociadas a edades avanzadas y una utilización más intensiva de los servicios
sanitarios. A medida que la pirámide poblacional se invierte, el sistema debe
atender a una proporción creciente de personas con necesidades asistenciales
complejas y prolongadas en el tiempo.
Directamente ligado a este fenómeno se encuentra el
incremento de las enfermedades crónicas y la pluripatología. Cada vez es
más frecuente que un mismo paciente presente varias patologías simultáneas, lo
que requiere un seguimiento continuado, coordinación entre niveles
asistenciales y un enfoque menos centrado en episodios agudos. Este cambio de
perfil epidemiológico tensiona especialmente a la Atención Primaria y a los
servicios sociosanitarios.
Los avances tecnológicos constituyen otro
factor de presión relevante. La incorporación de nuevas técnicas diagnósticas,
tratamientos farmacológicos innovadores y procedimientos terapéuticos de alta
complejidad ha mejorado de forma notable los resultados en salud, pero conlleva
un incremento sostenido de los costes. La tecnología sanitaria, una vez
disponible, tiende a generalizarse y a generar nuevas demandas, lo que plantea
desafíos constantes en términos de priorización y sostenibilidad.
A ello se suma un aumento global de la demanda
asistencial, no solo en términos cuantitativos, sino también en frecuencia
de contacto con el sistema. Las consultas, pruebas y procedimientos se han
intensificado, en parte por el envejecimiento y la cronicidad, pero también por
una mayor accesibilidad y por la medicalización de procesos que anteriormente
no requerían intervención sanitaria formal.
Finalmente, las expectativas sociales más altas
juegan un papel decisivo. La ciudadanía demanda una atención cada vez más
rápida, personalizada y tecnológicamente avanzada, con tolerancia reducida a la
demora o a la incertidumbre clínica. Estas expectativas, legítimas en muchos
aspectos, incrementan la presión sobre el sistema y obligan a un equilibrio
constante entre calidad, equidad y sostenibilidad.
Presentados en conjunto, estos factores deben
entenderse como tendencias objetivas, derivadas de transformaciones
demográficas, científicas y sociales de largo recorrido. No constituyen fallos
morales ni errores atribuibles a decisiones aisladas, sino el marco estructural
dentro del cual operan los sistemas sanitarios contemporáneos y frente al cual
deben diseñarse respuestas realistas y sostenidas.
10. Resultados globales del sistema
sanitario español
Fortalezas y debilidades
La evaluación del sistema sanitario en España
ofrece un balance matizado. Considerado en su conjunto, el sistema presenta resultados
en salud favorables en comparación con países de similar nivel de
desarrollo, al tiempo que mantiene tensiones internas persistentes que
condicionan su funcionamiento cotidiano y su proyección futura.
Entre los indicadores generales de salud,
destacan la alta esperanza de vida y unos niveles relativamente bajos de
mortalidad evitable por causas prevenibles o tratables, lo que sugiere
una capacidad efectiva del sistema para responder a los principales riesgos
sanitarios de la población. Estos resultados son coherentes con la cobertura
universal, el acceso generalizado a servicios esenciales y la fortaleza
histórica de la Atención Primaria y de la atención hospitalaria en procesos
agudos.
En términos globales, el desempeño del sistema puede
calificarse como sólido. Con un gasto sanitario por habitante inferior
al de los países europeos más avanzados, España logra resultados comparables en
múltiples indicadores, lo que apunta a un nivel razonable de eficiencia. Este
equilibrio entre resultados y recursos disponibles ha sido, durante años, una
de las señas de identidad del sistema sanitario español.
Sin embargo, junto a estas fortalezas persisten tensiones
estructurales que no pueden ignorarse. La presión asistencial creciente,
las dificultades en la disponibilidad de profesionales, las listas de espera y
la sobrecarga de determinados niveles asistenciales revelan límites operativos
que afectan tanto a la experiencia del paciente como a las condiciones de
trabajo del personal sanitario. Estas tensiones no invalidan los buenos
resultados globales, pero sí ponen de manifiesto la fragilidad del equilibrio
alcanzado.
El reto principal que emerge de este análisis
es la desigualdad territorial. Las diferencias entre comunidades
autónomas en inversión, dotación de recursos y resultados asistenciales generan
una percepción de inequidad que contrasta con el principio de igualdad en
derechos que sustenta el sistema. Aunque todos los ciudadanos están formalmente
cubiertos por el mismo marco legal, la experiencia real de acceso y tiempos de
respuesta puede variar de forma significativa según el territorio de
residencia.
Indicadores clave del sistema sanitario
(últimos datos consolidados disponibles, aprox. 2022–2024)
|
Indicador |
España |
Media UE |
Alemania |
Francia |
|
Esperanza de
vida al nacer (años) |
~83,2 |
~81,5 |
~81,0 |
~82,5 |
|
Mortalidad evitable (por 100.000 hab.) |
~170 |
~220 |
~230 |
~210 |
|
Gasto
sanitario público por habitante (€) |
~1.950 |
~3.000 |
~8.500–9.000 |
~7.000–7.500 |
|
Profesionales sanitarios (por 1.000 hab.) |
Médicos: ~4,4 / Enfermeras: ~5,9 |
Médicos: ~3,8 / Enfermeras: ~8,5 |
Médicos: ~4,7 / Enfermeras: ~12,2 |
Médicos: ~3,9 / Enfermeras: ~8,8 |
|
Tiempo medio
en lista de espera quirúrgica (días) |
~95 |
n.d. |
n.d. |
n.d. |
1.
Estas comparaciones deben leerse
como órdenes de magnitud y tendencias generales, no como clasificaciones
cerradas ni rankings de calidad asistencial.
2.
Los indicadores europeos en la
tabla no incluyen listas de espera quirúrgicas por falta de homogeneidad
metodológica. En España, este indicador se presenta como media nacional, con
importantes variaciones territoriales.
3.
España obtiene buenos resultados en
salud poblacional con un gasto sanitario y una dotación de enfermería
claramente inferiores a las de los países europeos más avanzados, lo que
explica parte de las tensiones internas del sistema.
En conjunto, los resultados globales del sistema
sanitario español reflejan un modelo que ha alcanzado logros significativos en
términos de salud poblacional, pero que afronta desafíos internos relevantes.
La clave del debate actual no reside tanto en cuestionar el modelo en su
totalidad, como en comprender cómo preservar sus fortalezas y corregir las
debilidades que amenazan su cohesión y sostenibilidad a medio y largo plazo.
11. Retos de futuro
Sostenibilidad, equidad y cohesión
El futuro del sistema sanitario en España se
define, en gran medida, por su capacidad para mantener el equilibrio entre
sostenibilidad financiera, equidad territorial y cohesión institucional. Los
desafíos identificados a lo largo de este análisis no apuntan a una crisis del
modelo en sí, sino a la necesidad de adaptarlo a un contexto demográfico,
social y tecnológico profundamente distinto al que dio origen al Sistema
Nacional de Salud.
Uno de los retos centrales es avanzar hacia una coordinación
real y efectiva entre comunidades autónomas. La descentralización ha
permitido adaptar la gestión sanitaria a realidades territoriales diversas,
pero también ha evidenciado la necesidad de mecanismos más sólidos de
cooperación, intercambio de información y evaluación conjunta. La cohesión del
sistema depende de que las diferencias operativas no se traduzcan en
desigualdades sustantivas en el acceso y en los resultados en salud.
El refuerzo de la Atención Primaria
constituye otro desafío estratégico. Más allá de declaraciones de principio, su
papel como eje del sistema requiere recursos adecuados, capacidad resolutiva
suficiente y una organización que permita responder al aumento de la cronicidad
y de la demanda asistencial. La sostenibilidad del sistema hospitalario y la
reducción de tensiones en los niveles especializados dependen, en buena medida,
de la fortaleza de este primer nivel asistencial.
La planificación de los recursos humanos se
presenta como una condición imprescindible para afrontar el futuro. La
formación de profesionales sanitarios exige horizontes temporales largos y
decisiones anticipadas, tanto en número de plazas como en especialidades y
perfiles necesarios. Sin una estrategia coherente que integre formación,
distribución territorial y retención del talento, las carencias actuales
tenderán a reproducirse o intensificarse.
Otro ámbito clave es el uso racional de la
tecnología y del gasto sanitario. La innovación médica es una fuente
indiscutible de mejora en los resultados en salud, pero también un vector de
presión presupuestaria. La evaluación rigurosa de tecnologías, la prioridad
basada en valor y la integración de herramientas digitales deben orientarse a
mejorar la eficiencia y la calidad asistencial, evitando la adopción, sin
crítica, de soluciones de alto coste con beneficios marginales.
Finalmente, todos estos retos apuntan a la necesidad
de acuerdos de largo plazo. La sanidad requiere estabilidad normativa,
previsibilidad presupuestaria y consensos que trasciendan ciclos políticos.
Solo desde una visión compartida y sostenida en el tiempo es posible preservar
los logros alcanzados y corregir las debilidades identificadas sin comprometer
la cohesión del sistema.
En conjunto, los retos de futuro del sistema
sanitario español no exigen una redefinición radical de sus principios
fundacionales, sino una adaptación realista y coordinada. La clave reside en
consolidar un modelo capaz de seguir ofreciendo resultados sólidos en salud,
garantizando al mismo tiempo la equidad territorial y la sostenibilidad en un
entorno cada vez más exigente.
El debate sobre la sanidad no puede reducirse a una
dicotomía entre éxito y fracaso, sino entenderse como la gestión de un
equilibrio complejo sometido a tensiones estructurales crecientes. Un eventual
deterioro del sistema no constituiría únicamente un fallo de gestión o de los
profesionales sanitarios, sino un fracaso colectivo, en la medida en que todos
los actores sociales resultan afectados cuando el modelo se debilita.
Desde esta perspectiva, la sostenibilidad del
sistema no depende únicamente de decisiones institucionales, sino también de
prácticas cotidianas y actitudes compartidas.
De ahí la importancia de que, por parte de los
usuarios, no se contribuya a tensionar el sistema de forma innecesaria, sino
que se haga un uso racional y responsable de los recursos disponibles. La
percepción de gratuidad y disponibilidad ilimitada puede favorecer
comportamientos inadecuados —como el recurso a los servicios de urgencias ante
situaciones no urgentes— que, acumulados, afectan a la capacidad del sistema
para responder con agilidad a quienes realmente lo necesitan.
Conclusión: Una sanidad común,
realidades diversas
La sanidad en España es el resultado de una construcción
histórica progresiva, marcada por transformaciones sociales, económicas e
institucionales profundas. Desde un modelo fragmentado y asistencial hasta un
sistema universal y descentralizado, su evolución refleja tanto las
aspiraciones de equidad propias del Estado social como las complejidades
derivadas de un país diverso en lo territorial y demográfico.
Los éxitos del sistema son indiscutibles:
elevados niveles de esperanza de vida, una cobertura prácticamente universal y
resultados en salud comparables a los de países con mayor inversión sanitaria.
Estos logros no son casuales; se apoyan en décadas de desarrollo institucional,
en la profesionalidad del personal sanitario y en una red asistencial que, con
limitaciones, ha demostrado una notable capacidad de respuesta.
Al mismo tiempo, el análisis revela problemas
estructurales persistentes. La presión sobre la Atención Primaria, la
planificación insuficiente de los recursos humanos, las tensiones derivadas del
envejecimiento poblacional y, especialmente, las diferencias territoriales
en recursos y resultados ponen de manifiesto que la igualdad formal de derechos
no siempre se traduce en experiencias asistenciales homogéneas. Estas tensiones
no invalidan el modelo, pero sí señalan sus puntos de fragilidad.
De ahí la importancia de analizar la sanidad con
datos y contexto, evitando lecturas simplistas o debates reducidos a
consignas. Solo una mirada informada, que integre la perspectiva histórica con
indicadores comparables y conocimiento de los condicionantes estructurales,
permite comprender por qué el sistema funciona razonablemente bien en términos
globales y, a la vez, por qué genera insatisfacción en ámbitos concretos.
La sanidad española es, en definitiva, una
sanidad común con realidades diversas. Preservar sus fortalezas y corregir
sus debilidades exige un debate sereno, informado y no ideológico, capaz
de trascender coyunturas políticas y centrarse en lo esencial: garantizar un
sistema sanitario equitativo, sostenible y cohesionado para las próximas
generaciones.
A este análisis conviene añadir una reflexión final
desde la experiencia vital. Quienes nos encontramos en el último estadio de la
vida contemplamos el sistema sanitario no solo como usuarios, sino también como
parte activa de su construcción. Durante décadas hemos contribuido con
nuestro trabajo, nuestros impuestos y nuestro esfuerzo colectivo a levantar una
sanidad pública que hoy sigue siendo motivo de legítimo orgullo. No aspiramos a
conservarla intacta ni idealizada, pero sí a no dejarla en peores condiciones
a quienes vendrán después.
Desde esa perspectiva, resulta razonable apelar a la
sensatez compartida de todos los actores implicados. A quienes
administran, para que actúen con responsabilidad, visión de largo plazo y
respeto por un bien común que no admite improvisaciones. A los profesionales
sanitarios, cuyo compromiso y entrega siguen siendo uno de los pilares
silenciosos del sistema. Y también a los usuarios, llamados a ejercer la
comprensión y el uso responsable de un recurso que es de todos y para todos.
La sanidad no se sostiene únicamente con presupuestos y normas, sino también con sentido común, corresponsabilidad y confianza mutua. Preservar lo construido, mejorar lo necesario y no degradar lo heredado es, en última instancia, una forma de justicia intergeneracional. Ese debería ser el punto de encuentro de cualquier debate honesto sobre el presente y el futuro de nuestra sanidad.
ANEXO
Indicadores comparables del sistema
sanitario
España (CCAA) y países de referencia de
la UE
Datos orientativos y comparables.
Últimos años disponibles 2022–2024 según indicador.
|
Territorio |
Gasto
sanitario público €/hab. |
Médicos /
1.000 |
Enfermeras /
1.000 |
Camas /
1.000 |
Lista espera
quirúrgica (días) |
|
Andalucía |
1.700–1.800 |
3,9 |
5,4 |
2,6 |
100–120 |
|
Aragón |
2.000–2.100 |
4,6 |
6,6 |
3,3 |
70–90 |
|
Asturias |
2.400–2.500 |
5,2 |
7,5 |
4,1 |
60–80 |
|
Baleares |
1.700–1.800 |
3,8 |
5,6 |
2,7 |
90–110 |
|
Canarias |
1.800–1.900 |
4,0 |
5,8 |
2,8 |
110–130 |
|
Cantabria |
2.100–2.200 |
4,8 |
6,9 |
3,7 |
60–80 |
|
Castilla-La
Mancha |
1.900–2.000 |
4,4 |
6,2 |
3,1 |
90–110 |
|
Castilla y León |
2.100–2.200 |
5,1 |
7,0 |
3,9 |
70–90 |
|
Cataluña |
1.400–1.500 |
4,3 |
6,1 |
3,2 |
140–160 |
|
C. Valenciana |
1.600–1.700 |
4,1 |
6,0 |
2,9 |
90–110 |
|
Extremadura |
2.100–2.200 |
4,7 |
6,8 |
3,6 |
80–100 |
|
Galicia |
2.000–2.100 |
4,9 |
6,9 |
3,6 |
80–100 |
|
La Rioja |
2.000–2.100 |
4,6 |
6,5 |
3,4 |
60–80 |
|
Madrid |
1.450–1.550 |
4,5 |
5,5 |
2,8 |
45–60 |
|
Murcia |
1.550–1.650 |
3,9 |
5,4 |
2,6 |
90–110 |
|
Navarra |
2.200–2.300 |
4,9 |
7,1 |
3,8 |
60–80 |
|
País Vasco |
2.200–2.300 |
4,8 |
7,3 |
3,7 |
70–90 |
|
Ceuta y Melilla |
1.600–1.700 |
3,6 |
5,2 |
2,5 |
120–140 |
|
España
(media) |
≈1.950 |
4,4 |
5,9 |
2,9 |
≈95 |
|
Alemania |
≈8.500–9.000 |
4,7 |
12,2 |
7,7 |
n.d. |
|
Francia |
≈7.000–7.500 |
3,9 |
8,8 |
5,4 |
n.d. |
Notas explicativas
1. Gasto sanitario público por habitante
Expresado en euros corrientes por persona y año. Incluye gasto autonómico
consolidado en sanidad pública. No incorpora gasto privado ni mutualidades
administrativas (MUFACE, etc.). Las diferencias reflejan capacidad fiscal,
envejecimiento poblacional y modelo organizativo.
2. Médicos por 1.000 habitantes
Incluye médicos en ejercicio (Atención Primaria + especializada). No distingue
dedicación parcial ni distribución territorial interna, por lo que puede
ocultar déficits locales relevantes.
3. Enfermeras por 1.000 habitantes
Indicador clave de calidad asistencial. España se sitúa claramente por debajo
de la media de países avanzados de la UE, especialmente en comparación con
Alemania y Francia.
4. Camas hospitalarias por 1.000
habitantes
Mide capacidad estructural hospitalaria. Los países de referencia mantienen
ratios muy superiores, lo que les otorga mayor resiliencia ante picos de
demanda (epidemias, envejecimiento).
5. Listas de espera quirúrgicas
Tiempo medio para cirugía programada no urgente. Los datos autonómicos se
expresan en rangos debido a diferencias metodológicas en el cómputo y
priorización clínica. No existe comparativa homogénea europea, por lo que
Alemania y Francia figuran como “n.d.”.
Fuentes utilizadas
- Ministerio
de Sanidad (SNS, indicadores clave)
- AIReF
– Evaluación del gasto sanitario autonómico
- OECD
– Health at a Glance
- Eurostat
– Health Care Resources
- Informes
de servicios de salud autonómicos
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